醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)大政策將會(huì)出臺(tái)，先看浙江、福建、安徽、天津怎么做？
近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知，明確下半年深化醫(yī)改6項(xiàng)26條措施。
其中，在深化醫(yī)療保障制度改革這一項(xiàng)中，提出推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，制定建立醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見(jiàn)。這一指導(dǎo)意見(jiàn)如果能夠順利出臺(tái)，這將是醫(yī)保政策國(guó)家層面的又一突破，對(duì)醫(yī)藥行業(yè)來(lái)說(shuō)也是影響巨大。
目前，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)家層面上，僅有帶量采購(gòu)中選品種、國(guó)談成功藥品實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，未中選高價(jià)藥品仍然有較高的支付標(biāo)準(zhǔn)給予2-3年過(guò)渡期，更多藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)目前不僅在理論層面還是在實(shí)踐層面均存在問(wèn)題。
同一通用名，多個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)，可能存在質(zhì)量不高的品種反而價(jià)格高于過(guò)評(píng)品種的情況存在，不僅多支付了醫(yī)保資金，反而使得質(zhì)量好的藥品缺乏競(jìng)爭(zhēng)力而落敗于市場(chǎng)，典型的劣幣驅(qū)逐良幣，同通用名統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)僅僅停留在“愿望”階段。
不過(guò)，各地也不乏有探索的經(jīng)驗(yàn)值得高層借鑒，浙江、福建、安徽、天津等地都在探索實(shí)踐。未來(lái)，不僅同用通用名下統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院內(nèi)與零售市場(chǎng)也將實(shí)現(xiàn)價(jià)格協(xié)同。
一旦醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一后，留個(gè)市場(chǎng)選擇的機(jī)會(huì)加大，競(jìng)爭(zhēng)也更加公平有效，產(chǎn)品品牌及品質(zhì)作用也將凸顯。同品同質(zhì)同價(jià)之后，拼的就是品牌，同一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)，高于支付標(biāo)準(zhǔn)患者自付，對(duì)價(jià)格敏感的患者會(huì)選擇價(jià)格便宜的藥品，更看重品牌的患者有可能自行承擔(dān)一部分費(fèi)用而選擇原研藥。兩者選擇都有道理，留給市場(chǎng)（患者）來(lái)決定。
國(guó)家層面，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)從理論到局部藥品逐步嘗試
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)際上已經(jīng)有成熟的經(jīng)驗(yàn)，而國(guó)內(nèi)，雖然還未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是這些年來(lái)，國(guó)家一直在統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的道路上摸索嘗試。
首先從理論上來(lái)看，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，是藥價(jià)的形成機(jī)制改革。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，是指醫(yī)保按照通用名制定統(tǒng)一支付價(jià)格，是地板價(jià)，超過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，可能由患者和醫(yī)院共同負(fù)擔(dān)。
我們知道原來(lái)的藥價(jià)由發(fā)改委制定的最高零售價(jià)，然后通過(guò)各省市招標(biāo)又形成了實(shí)際的成交價(jià)格。
自2015年6月起，國(guó)家發(fā)改委放開(kāi)藥品價(jià)格管理，取消絕大部分藥品政府定價(jià)，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成，同時(shí)通過(guò)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)探索引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制。自此，醫(yī)院藥品銷售價(jià)格的“二元定價(jià)機(jī)制”由之前的“發(fā)改委定價(jià)+中標(biāo)價(jià)”向“中標(biāo)價(jià)+醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”轉(zhuǎn)變。
2015年5月，國(guó)辦下發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》，要求人社部和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)，于當(dāng)年9月31日前完成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定。遺憾的是，標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)年未能出臺(tái)。
2016 年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016 年重點(diǎn)工作任務(wù)》中要求：“根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策，開(kāi)展基本醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作”。
2016年11月24日，國(guó)家人社部再次發(fā)出《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見(jiàn)( 征求意見(jiàn)稿)》，不過(guò)到目前為止，正式稿一直未發(fā)出�！墩髑笠庖�(jiàn)稿》明確原則上按照（藥品）通用名制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
1） 已通過(guò)一致性評(píng)價(jià)或者質(zhì)量差異較小的藥品，原則上按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)。同一通用名稱（相同劑型、規(guī)格）的藥品，按最小劑量單位制定該通用名稱藥品統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。
2）逐步通過(guò)選取代表品并計(jì)算差價(jià)比價(jià)的方式，確定同一通用名稱下不同劑型、規(guī)格的藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)規(guī)則可參照藥品差比價(jià)規(guī)則執(zhí)行。僅限于兒童使用的藥品應(yīng)單列代表品。
近年來(lái)，相關(guān)部門也開(kāi)始在國(guó)家集采以及醫(yī)保談判藥品上嘗試統(tǒng)一相關(guān)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
2018年2月2日，人社部發(fā)布關(guān)于談判藥品仿制藥支付問(wèn)題的通知，通知明確談判藥品仿制藥屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄范圍，談判藥品仿制藥支付標(biāo)準(zhǔn)暫按仿制藥實(shí)際市場(chǎng)銷售價(jià)格執(zhí)行，但不得超過(guò)54號(hào)文件中相應(yīng)談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。如仿制藥規(guī)格與談判藥品不一致的，參照《國(guó)家發(fā)展改革委關(guān)于印發(fā)<藥品差比價(jià)規(guī)則>的通知》（發(fā)改價(jià)格【2452】號(hào)）計(jì)算。
2019年11月28日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，介紹2019年國(guó)家醫(yī)保談判準(zhǔn)入藥品名單有關(guān)情況。本次談判確定了97個(gè)藥品全國(guó)統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，其中47個(gè)藥品申請(qǐng)了保密，不對(duì)外公布支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議。有效期截至2021年12月31日，有效期滿后按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。
有效期內(nèi)，如有同通用名藥物（仿制藥）上市，醫(yī)保部門將根據(jù)仿制藥價(jià)格水平調(diào)整該藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，也可以將該通用名納入集中采購(gòu)范圍。
如出現(xiàn)國(guó)家重大政策調(diào)整或藥品市場(chǎng)實(shí)際價(jià)格明顯低于現(xiàn)行支付標(biāo)準(zhǔn)的，國(guó)家醫(yī)保局將與企業(yè)協(xié)商重新制定支付標(biāo)準(zhǔn)并另行通知。
而對(duì)于國(guó)家集采藥品，探索集中采購(gòu)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)協(xié)同。
2019年1月1日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》，明確對(duì)于集中采購(gòu)的藥品，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集中采購(gòu)價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上對(duì)同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，醫(yī)�；鸢聪嗤闹Ц稑�(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。
患者使用價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，如患者使用的藥品價(jià)格與中選藥品集中采購(gòu)價(jià)格差異較大，可漸進(jìn)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，在2—3年內(nèi)調(diào)整到位，并制定配套政策措施；患者使用價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，按實(shí)際價(jià)格支付。
在集采擴(kuò)圍相關(guān)文件中，明確醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店參與此次采購(gòu)的，可允許其在中選價(jià)格基礎(chǔ)上適當(dāng)加價(jià)，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，支付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷。
2019年9月，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)掛出該局對(duì)人大代表就異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算提案的答復(fù)函中也透露了統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一全國(guó)醫(yī)保目錄的構(gòu)想及實(shí)現(xiàn)方式。
各地醫(yī)保動(dòng)作頻出，安徽、福建、浙江等地進(jìn)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的試點(diǎn)
浙江：
2015年5月18日，浙江省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《創(chuàng)新全省藥品集中采購(gòu)機(jī)制的意見(jiàn)》（征求意見(jiàn)稿）明確浙江將會(huì)以省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)產(chǎn)生的藥品加權(quán)平均價(jià)作為主要依據(jù)制定下一年度的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
2018年3月19日，浙江省省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心下發(fā)了《關(guān)于執(zhí)行2018年醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的通知 浙醫(yī)�！�2018】9號(hào)》，并要求醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（兩定機(jī)構(gòu)）統(tǒng)一執(zhí)行同一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引起醫(yī)藥企業(yè)和零售業(yè)的巨大反響。
2020年6月29日，浙江省醫(yī)保局印發(fā)《浙江省提升藥品集中采購(gòu)平臺(tái)功能推進(jìn)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)全覆蓋改革方案》完善醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定所有在線交易的醫(yī)保目錄類產(chǎn)品（不含自行采購(gòu)產(chǎn)品），均納入醫(yī)保藥品支付范圍。公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院執(zhí)行相同的支付標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)上浮 15%（不含國(guó)家和省談判藥品）執(zhí)行，上浮額以最小包裝計(jì)最高不超過(guò) 200 元。醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行定期與動(dòng)態(tài)相結(jié)合的方式調(diào)整。
安徽：
2016年6月15日，安徽公布《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品醫(yī)保支付參考價(jià)調(diào)整實(shí)施辦法》，按全國(guó)最低中標(biāo)價(jià)調(diào)整醫(yī)保支付參考價(jià)。無(wú)外省中標(biāo)價(jià)的，按相關(guān)品規(guī)平均降幅調(diào)低醫(yī)保支付參考價(jià)。
直接掛網(wǎng)品種以實(shí)際銷售價(jià)格為醫(yī)保支付參考價(jià)。不予確認(rèn)降價(jià)的品規(guī)設(shè)定2016年40%的銷量限定，超過(guò)限定實(shí)行階梯降價(jià)。最新醫(yī)保支付參考價(jià)帶入新一輪藥品帶量采購(gòu)。
安徽醫(yī)保支付方案思路與之前人社部通過(guò)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院議價(jià)相結(jié)合使藥品進(jìn)入螺旋形向下空間，最終實(shí)現(xiàn)合理價(jià)值回歸的思路一致且已進(jìn)入第二輪降價(jià)環(huán)節(jié)。
福建：
2015年12月，福建醫(yī)改辦等六部門發(fā)布《2016年福建省醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施辦法》，將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)分為以下幾類：
1、在此次福建招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中，已入圍的醫(yī)保藥品銷售價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
2、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)未入圍醫(yī)保藥品的，首先以該藥品2011年1月1日至2015年5月31日期間正式公布的本企業(yè)的全國(guó)最低中標(biāo)價(jià)作為醫(yī)保支付限額；未能采集到中標(biāo)數(shù)據(jù)的藥品，以該藥品在省內(nèi)前兩年（2013年-2014年）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均銷售價(jià)（扣除加成后）作為醫(yī)保支付限額。
3、其他未入圍醫(yī)保藥品以及尚未公布醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（限額）醫(yī)保藥品，由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定并結(jié)算。
此外，在執(zhí)行過(guò)程中，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)價(jià)銷售價(jià)格低于醫(yī)保支付價(jià)格，則按實(shí)際銷售價(jià)格執(zhí)行支付標(biāo)準(zhǔn)。
天津：
2016年5月20日，天津公布《關(guān)于做好醫(yī)保藥品支付與招標(biāo)采購(gòu)銜接工作有關(guān)問(wèn)題的通知》，該市按如下原則確定藥品最高支付標(biāo)準(zhǔn)：
同時(shí)要求建立專家評(píng)議機(jī)制，招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)藥品漲價(jià)的，需由企業(yè)提供藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告，經(jīng)專家論證，確定醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)。此外，進(jìn)行聯(lián)動(dòng)全國(guó)最低價(jià)，醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)不高于全國(guó)最低價(jià)。并且，加強(qiáng)藥品市場(chǎng)信息采集，以藥品市場(chǎng)最低價(jià)調(diào)整醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)；
2016年12月， 天津發(fā)布《天津本市取消公立醫(yī)院藥品加成進(jìn)一步做好醫(yī)保支付工作》，二級(jí)以上公立醫(yī)院取消藥品加成。醫(yī)療保險(xiǎn)藥品最高支付標(biāo)準(zhǔn)，以市醫(yī)保藥品目錄零差率支付標(biāo)準(zhǔn)確定。醫(yī)院銷售藥品價(jià)格高于本市醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保按照最高支付標(biāo)準(zhǔn)支付；低于本市醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保據(jù)實(shí)支付。
藥品中標(biāo)價(jià)就是醫(yī)保支付最高標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院只能選擇高于或等于最高標(biāo)準(zhǔn)銷售，均按該標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，低于該標(biāo)準(zhǔn)，則按實(shí)際價(jià)格報(bào)銷。此規(guī)定并未調(diào)動(dòng)醫(yī)院降低藥品價(jià)格的積極性。藥品將以中標(biāo)價(jià)繼續(xù)銷售。
重慶：
重慶市2015年6月1日實(shí)施的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，在全市范圍內(nèi)，銷售金額排名前300位的藥品中開(kāi)展，以各品牌的全國(guó)平均價(jià)與重慶實(shí)際購(gòu)銷價(jià)作對(duì)比形成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，就低不就高。采用由醫(yī)院自主競(jìng)價(jià)、議價(jià)采購(gòu)。醫(yī)院采購(gòu)價(jià)低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院，高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或限額的部分由醫(yī)院承擔(dān)，提高醫(yī)院議價(jià)動(dòng)力和采購(gòu)低價(jià)藥積極性。
其實(shí)不難看出，制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)，是理論到局部到全局的突破，也是過(guò)去或者上一年政策的延續(xù)。而此前每個(gè)政策文件一出臺(tái)，我們就立馬進(jìn)行解讀分析，并對(duì)某些實(shí)際問(wèn)題提出了解決思路及發(fā)展預(yù)判。
按例，我們每年都會(huì)推出總結(jié)性的醫(yī)藥政策解讀及相關(guān)領(lǐng)域的研究報(bào)告，而2020年則有些特殊，雖經(jīng)歷新冠肺炎疫情，但醫(yī)改的節(jié)奏并未打亂，醫(yī)藥類政策出臺(tái)的數(shù)量及頻度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于往年，于是我們決定單獨(dú)對(duì)上半年的重點(diǎn)政策進(jìn)行梳理并匯編成冊(cè)。
2020年上半年涉及醫(yī)藥類的政策共出臺(tái)439項(xiàng)，既有相關(guān)法律頒布，更有貫穿整個(gè)藥品生命周期的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)原則、管理規(guī)范、監(jiān)管措施及改革方向的政策、法規(guī)、文件。
